腰椎椎間板ヘルニアの原因・症状・治療法などを整形外科医が解説

腰や下肢に痛みやしびれがみられる場合、腰椎椎間板ヘルニアが関与していることがあります。
腰の骨と骨の間には椎間板という組織があり、その椎間板の内部にある髄核が突出して神経を圧迫することで症状が生じます。椎間板ヘルニアは若年者から中高年まで幅広い年代にみられる疾患です。

治療ガイドラインがあり医師は参考にして治療します。症状や経過には個人差がありますので、患者さんに合った選択が必要になります。

腰椎椎間板ヘルニアとは

腰椎椎間板ヘルニアとは、椎間板を構成する線維輪という組織に裂隙が生じ、内部のゼリー状の髄核が突出して神経根や馬尾神経を圧迫する状態を指します。
馬尾神経とは、神経の本幹と考えてください。神経根とは、各椎体の高さで本幹から分岐する神経の枝と考えてください。

椎間板は加齢とともに変性が進行し、日常生活動作や腰への負荷を契機として発症することがあります。
腰部痛のみならず、下肢痛やしびれを伴うことが特徴でもあります。また、大きなヘルニアの場合には膀胱直腸障害といって、馬尾神経が全体的に狭窄して尿や便の出にも影響がみられます。

画像引用: © OMRON HEALTHCARE Co., Ltd.

腰椎椎間板ヘルニアの原因

腰椎椎間板ヘルニアは、加齢に伴う椎間板の変性が関与します。急に重い物を持ち上げる動作や中腰姿勢、激しいスポーツなど、腰部に大きな負荷が加わることが発症の契機となることがあります。また、喫煙、遺伝的要因も関与します。

腰椎椎間板ヘルニアの症状

症状は腰部痛のみの場合もあれば、殿部から、大腿、下腿から足部にかけての痛みやしびれを伴う場合もあります。一連の痛み方は「坐骨神経痛」としての痛み方になります。

咳やくしゃみで痛みが増強することもあります。主に臍の高さより少し下の第4腰椎と第5腰椎の間、第5腰椎と仙椎の間で発生頻度が高いです。
重症化すると筋力の麻痺が発生します。排尿障害、排便障害などの神経症状を呈することがあります。

腰椎椎間板ヘルニアの痛みの範囲

腰椎（Lumar　spine：L）は5個あり、仙骨（Sacrum：S）という骨に繋がります。

イラストでは椎間板は青い部分で、1番と2番の間（L1/2）～5番と仙骨1番（L５/S1）まで存在します。
神経症状は、上位椎間板（L1/2,2/3の上二つの青色の椎間板）の症状と、下位椎間板（L3/4,L4/5,L5/S1下3つの青色の椎間板）とで異なります。

詳しく説明すると、Ｌ1～Ｓまでの神経は対応している神経領域が異なり専門家がみれば区別ができます。その説明はかなり煩雑・難解になるので、今回は説明を少し減らして、上位または下位の椎間板ヘルニアに大別します。

なお、ヘルニアが外側ヘルニアと言われた方にはまた違う説明が必要なので、それは私を含め専門家に外来にて模型などを用いて聞いた方が理解が良いと思います。
後方に出た一般的なヘルニアについての説明を今回は致します。

上位腰椎ヘルニアの痛み（上2つの椎間板によるヘルニア障害）

神経の枝（神経根）にヘルニアが圧迫する場合には、大腿神経痛として、鼠径部や、太もも内側の痛みとして体の前面側の痛みが出ます。範囲としては、鼠径部だけのものや、太もも前面や内側におりてくる痛みで膝までのしびれ、痛みがおきやすいです。

下位腰椎ヘルニアの痛み（下3つの椎間板によるヘルニア障害）

神経根にヘルニアが圧迫する場合には、坐骨神経痛として、臀部から太ももの後面の痛みを出して下降し、臀部や太もも後面といった後ろや外側を通る痛みで膝以下（ふくらはぎや足）にも届くしびれ、痛みとなります。ただし、Ｌ4神経では膝以降は脛の前面に症状が起きやすい特徴があります。

イラスト：下位腰椎の椎間板ヘルニアにおける坐骨神経痛の痛みの走り方の一例

腰椎椎間板ヘルニアの検査・診断方法

診断には、まず問診と診察所見が重要です。症状と神経学的所見が一致しているかを確認し、他疾患を鑑別します。画像検査ではMRIが有用ですが、前提としてレントゲン（X線）検査は必要です。

レントゲンは他疾患の除外や、不安定性（関節の緩み）の評価に役立ちます。ただし、ヘルニアや神経自体は描出できないため、症状がひどい方には評価にはMRIが必要です。
ヘルニアに圧迫されている神経根を同定する場合に、神経根ブロックという注射を行う一連の流れで、神経根造影という検査もあります。

CTについては主に手術時の骨の評価や、骨棘による神経圧迫程度、前述した神経根造影に加えての撮影で用います。また、MRIがとれない患者様の場合では神経全体を造影剤で可視化したCT検査（脊髄腔造影：ミエログラフィー）を行います。MRIが撮影できない人も諦めないでください。

造影剤を使わない単純CT単独の検査では、神経やヘルニアの描出には適しませんのでご注意ください。
被曝の観点からも、ＣＴは多用すべき検査ではありません。

治療手段は症状の程度に応じて選択されます。急性期には腰部への負担を避けつつ、症状が許せば早期に日常生活へ復帰することが望ましいです。薬物療法、装具療法、リハビリテーションなどの保存療法が行われます。

保存療法で改善がみられない場合や、進行性の麻痺や排尿障害を伴う場合には、手術療法が検討されます。

保存療法

実は腰椎椎間板ヘルニアは自然退縮を示すこともある疾患です。それゆえに保存療法（手術以外）が第一選択とされます。しかし、短期的には手術療法が症状改善に優れますが、長期成績では保存療法と手術療法の差は小さいことが複数の研究で示されています。*

日本整形外科学会診療ガイドライン（2021年改訂第3版）では、明らかな神経脱落症状を除き、保存療法を一定期間行うことが推奨されています。つまり、「いつまでも手術しないではなく、神経症状が重い場合には手術を迅速に勧める判断」と判断していきます。

とくに私を含めた脊椎外科医であれば、手術をしてきたので手術を患者様に勧めるタイミングは後手にはなりにくいと思います。

＊Weber H. (Spine 1983;8(2):131-140)
SPORT Study（Weinstein JN et al, JAMA 2006）

保存療法一定期間とはどれくらい？

自然退縮は2－3か月で顕著になるため、それくらいの期間で症状が改善しない場合には治療方針を再考すべきタイミングといえます。しかし、経過期間中に順調に良くなっていく方かどうかで途中で治療変更することもあります。必ず3か月待たないと手術を提案しないわけではありません。

どれくらいの確率で手術になっていってしまうの？

Shigaの報告では、保存療法を行っても20～50%の症例がその後手術療法へ移行することが示されています。ヘルニアになった10人中2人から5人は手術に移行する可能性があると聞くと、手術を必要とする可能性が高い疾患なのは理解していただけるかと思います。

参考：Shiga Y. The Essence of Clinical Practice Guidelines for Lumbar Disc Herniation, 2021: 1. Epidemiology and Natural Course. Spine Surg Relat Res. 2022;6(4):319–321. doi:10.22603/ssrr.2022-0042.

薬物療法

薬物療法については、椎間板ヘルニア診療ガイドラインでは、以下の5種類が弱めではありますが推奨となっています。
弱めというのは、効くという報告がある一方で、効果がそこまでないというものも含めて総括すると推奨はするけど強く推奨とまでは言えない状況です。

1. NSAIDs
   ロキソニン、セレコックス、ボルタレンと聞けば一度は耳にしたことがある人も多い薬です。これは「エヌセイド」と呼ばれ、臀部痛などに効く効果が期待できると言われています。
2. アセトアミノフェン
   カロナールで親しまれている薬です。NSAIDsは腎機能が悪い方、胃潰瘍の既往がある方には使いにくく、こちらの内服薬を選ばれる方が多いです。比較的安全に長期使用できる薬でもあります。
3. カルシウムチャネルα2δ（アルファ2デルタ）リガンド
   名前が長いですが、リリカ、タリージェ、ガバペンチンといった内服薬がこのカテゴリーにいます。
   神経障害性疼痛といって、神経のビリビリした痛みにはこれらの治療薬が向いています。
   眠気やめまい感が人によって出る事もあります。
4. SNRI
   セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬と言います。サインバルタが整形外科領域では使われています。これは脳内のセロトニンとノルアドレナリンの再取り込み（回収）を阻害することで低下した意欲や不安、慢性的な痛みを改善するものです。急に服用をやめると離脱症状がでることもあるなど、使用には少し緩徐なコントロールを要します。
5. ワクシニアウイルス摂取家兎炎症皮膚抽出液
   これも長い名前ですが、ノイロトロピンという薬で古くから使われ知られております。副作用が少なく飲み合わせも問題ない事が多いので、他の薬との飲み合わせを気にされる方で重宝している方もいらっしゃいます。

その他、弱オピオイドといって、トラムセット、トラマドールに代表される薬があります。これらは、通常のNSAIDsといった治療では効果が不十分な場合に使用されます。
とても効果はいいのですが内服で気持ち悪くなる方が稀にいるので、制吐剤を一緒に処方することが一般的です。

理学療法

リハビリテーションでは、

• 急性期
  痛みの緩和の為にストレッチ、マッサージを中心とした消炎鎮痛を目標としたメニュー
• 慢性期
  腰椎椎間板ヘルニアを含む脊椎の疾患での腰部痛や臀部痛が定常化してしまった状態です。
  ヘルニアによる慢性的な腰痛などには、Alignment（姿勢を適切にするためのストレッチ）、Core muscles（インナーマッスルを鍛えるストレッチ）、Endogenous activation（有酸素運動による内因性物質の活性化）3つをACEといって個々の必要性を評価して取り組むリハビリの方法があり紹介します。
  ヘルニアにおいても、分かりやすいので私は説明に組み込んでいます。

① Alignment

関節の位置関係や可動性を確保するリハビリです。Alignmentは「位置合わせ」といった意味ですが、医療では「体の軸を合わせる」といった意味に近いとおもっていただければと思います。

腰がいたくなり筋膜性にも痛みが出ている場合には、筋の緊張のバランスが悪いので、ハムストリングス、腸腰筋ストレッチを行って、体軸を戻していきましょう。
具体的な回数などはクリニックに相談ください。患者様によって異なります。

画像（左から）:
ハムストリングスストレッチ: 体幹を屈曲しないようにしながら体幹を前傾して太ももの後面をのばす
腸腰筋ストレッチ: 片膝立ちの状態から体重を前方に移動する股関節を伸展させる

② Core muscles

筋力訓練による脊椎の安定化をはかります。脊椎を安定化させる体幹筋は、ローカル筋とグローバル筋という2つに大別されます。ローカル筋はcore　muscleに該当し腰椎間の動きを制御しています。このローカル筋をドローイン、アームレッグレイズなどで鍛えます。

ドローイン：息を吐きながら腹部をへこましていく

アームレッグレイズ：体幹を鍛えるのに有効です。

参考：谷島伸二．腰椎疾患の痛みに対するリハビリテーション．CLINICAL REHABILITATION．2023；32(13 Suppl)：1265-1271．

注射療法

注射療法の中で、神経根ブロックや、椎間板内酵素注入療法は有効な手段です。

神経根ブロック注射

腰椎椎間板ヘルニアで障害された神経根という場所に針をすすめ、神経の周囲に局所麻酔薬とステロイド剤を浸潤させる治療です。12カ月後の手術率は20％前後であるといわれ、保存治療においては、ヘルニコアと同様に手術を回避する効果が期待できる治療になります。

有効率は27～80％*と言われておりやや幅があります。私は治療を行う医師や混入薬剤選択によっても差があると考えています。同一神経根では10～14日に1回の頻度で行う事が出来ます。

*・Crappie J, et al. Periradicular infiltration for sciatica: A randomized controlled trial. Spine. 2001;26:1059-1067.
・Tafazal F, et al. Corticosteroids in peri-radicular infiltration for radicular pain: A randomized double blind controlled trial. One year results and subgroup analysis. Eur Spine J. 2009;18:1220-1225.
・小田裕胤，他. 神経根ブロック. 整・災外. 1993;36:1009-1018.

椎間板内酵素注入療法（ヘルニコア）

土の中の微生物から抽出精製した「コンドロイチナーゼ」という多糖分解酵素というものを利用して、発展させた治療薬でコンドリアーゼという酵素を注入する治療です。

一般的にはヘルニコアという名前で浸透しています。レントゲン装置を使用して、椎間板ヘルニアの部分の椎間板に針を刺して注入してヘルニアを溶かす治療です。治療自体は数分で終わります。ただし、MRIで適応のヘルニアの形も決まっています。

すべてのヘルニアに効くわけではない事、効くのに時間がかかる事（約13週後の結果は良い）、20歳未満の若年者では効果が分からないことがあります。通常1泊2日の入院を要します。

Q．ヘルニコアは一生に一度って聞くけどなんで？
この治療はアナフィラキシーショックになる危険性を減らすため、一生で一度しか行えず、1椎間にしか行えないものです。再投与は認めてもらえません。
アナフィラキシーショックの可能性は極めて低いですが、異種タンパク（微生物由来）となるため、懸念事項として厳しくなっています。

Q.20歳未満ではヘルニコアなぜデータが少ないの？効果は？
治験といって、薬の対象者を絞って効果をみた中に20歳未満は除外されており、効くかわからないからです。
その後、2024年にBannoらが発表した内容では、20歳未満の15例を含む138名の患者に対するコンドリアーゼ（ヘルニコア）治療の1年の結果が出ました。
この治療により外科手術を避けれたかどうかについては、以下の通りです。

• 20歳未満は20％、20歳以上は8.1％が手術を避けられた
• 有効率は20歳以上の方が効果がみられた。

結果的に、コンドリアーゼの20歳以下への効果については限定的であるという結果でした。しかし、20歳未満がサンプルとして少ないのもありますので、今後の結果を待ちたいと考えています。

参考：Banno T, et al. Efficacy of chemonucleolysis with condoliase in patients aged under 20 years. Spine Surg Relat Res. 2024;8(5):501-509.

手術療法

手術療法には、顕微鏡下手術や内視鏡下手術などがあります。従来のやり方でも利点もありますが、近年では低侵襲な内視鏡手術が行われるようになっており、内視鏡手術の種類も変化しています。

術式の選択にあたっては、医師の特性、ヘルニアの部位や形態、症状を踏まえた判断が必要です。
私の考えでは、どのやり方でもその医師が安全にリスクヘッジできて患者さんがその医師を信頼しているのなら、医師が得意で推奨するやり方が一番良いと考えております。

手術を行う病院の術式確認をホームページでご確認すると安心されるので、今回は各手術については説明を控えます。
それよりも大事な、手術は常に効果がいいのか？について説明します。

Q．腰椎椎間板ヘルニアに対する手術は常に効果がいいの？
手術は短期的には成績は間違いなくいいです。しかし、長期的にはその効果は減弱します。
2011年の腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドラインによれば、保存療法と手術療法のRCTという報告があります。その有効率は、以下のようになります。

• 1年後では　　保存療法61％，手術療法90％
• 10年後では　 保存療法93％，手術療法92％

短期的には手術療法が保存療法より有効であるが，長期的には同等の成績であるといえます。
ヘルニアになった場合、仕事やスポーツ、私生活で短期に良くなり早く復帰したいといった気持ちが強い方（急いで確実にという方）には、手術をすすめる事は変わりありません。

腰椎椎間板ヘルニアでは何科を受診すべき？

腰椎椎間板ヘルニアでは整形外科にご相談ください。画像や専門家の意見を聞いて情報を増やして、治療選択をしたほうがいいです。最終的に整骨院治療が合う方もいますが、最初から医療機関（整形外科クリニック、病院）を避ける事は勧めません。

まずは治療選択肢をきっちり把握してから、意思決定を行い、その後に選択を狭めていく考えを勧めます。

腰椎椎間板ヘルニアに関してよくある質問

腰椎椎間板ヘルニアの痛みはいつまで続きますか？また、自然に治ることがありますか？

痛みの持続は個人差があります。自然に軽快することはあります。
3か月を目安にヘルニアは吸収されていくことがある（全てではない）ので、発症から3か月を過ぎても症状が強く続く場合には、その後も変わらず痛みが持続することも予測して現在の治療のままでいいのか考え直すことも必要です。

腰椎椎間板ヘルニアでやってはいけないことは何ですか？

椎間板を痛める行動をしない事です。椎間板を痛めるというのは、①椎間板内圧をあげる行動　②知っておくべき体重との相関　③椎間板の中身を悪くする行動があげられます。

① 椎間板内圧をあげる行動

医師にかかると「前かがみや中腰やめろ」といわれるが仕事もあるし、医師の言っている事が無茶で意味が分からない方もいると思います。
椎間板内圧を考えて頂くと、椎間板に亀裂の入っている方の場合に内圧が高い行動をすると悪くなりそうだからやめた方がいいと想像がつくのではないでしょうか。

スライド：西良浩一、伝統医療看護連携研究、第五巻第２号、p11-26（2024）

このスライドでは、立った状態での椎間板内圧を100とした時に、前かがみになると1.5倍、座っているだけで1.4倍で、前かがみで物を持つとさらにアップすることが分かっていると報告されています。

これらの結果から、椅子や中腰が必要な低い姿勢の作業で、かつ重たい作業の上げ下げを伴う作業は椎間板の内圧を高めるので控えるべきと考えています。

② 知っておくべき、体重との相関

肥満と椎間板ヘルニアの相関があることは周知だと思います。2つの興味深い結果を伝えます。

・1、BMIが高い方はヘルニア発症するリスクが高くなる*

BMIといわれてもわからない方もいると思いますので、日本人の平均身長を基準に、リスクが高まるBMI25以上を書きます。大体の体重のアウトなラインを参考にして参考にしていただきたいです。

＊Obesity as a risk factor for sciatica: a meta-analysis.
Am J Epidemiol. 2014;179(8):929–937.

・2、短期間に体重が増える事は、ヘルニアリスクを高める*

Masudaらの400万人超えの前向き研究では、BMIの短期変化（1年）がヘルニア発症リスクと用量反応的に関連していることが示されました。特にBMI変化が2％超でリスク増加が顕著であり、体重管理介入の有効性を強く示唆しました。

Q．BMI2％ってなに？
BMI ＝ 体重（kg） ÷ 身長²（m²）で計算されます。

成人では1年間で身長が変化することは通常ありませんのでBMIの変化は体重の変化をそのまま反映と考えていいでしょう。つまり、BMIが2％増加するということは、実質的に体重が約2％増加することとほぼ同じ意味と捉えてください。

• 体重60kgの場合　2％は 1.2kg
• 体重70kgの場合　2％は 1.4kg
• 体重80kgの場合　2％は 1.6kg

となります。

つまり、体重が1年で2kg以上増えるだけでも統計的にヘルニアのリスクが上がる傾向があります。外来にてずっと安定して体重多めな人よりも、半年に3～4kg増えたというヘルニア患者様が来院する事が多いのはこのような理由と考えており、短期で増やさないように気を付けましょう。

③ 椎間板の中身を悪くするとは

喫煙は椎間板を痛め、椎間板ヘルニアに影響します。喫煙は腰椎椎間板ヘルニアの発症リスクを約1.2〜1.5倍増加させることが、複数研究を統合した報告で示されています。
ヘルニアになって今後が不安な方はまずは、禁煙しましょう。

Huang W, et.al,Is smoking a risk factor for lumbar disc herniation? A meta-analysis.
Eur Spine J. 2016 Jan;25(1):168-176.

腰椎椎間板ヘルニアで手術が必要なのはどのようなケースですか？

腰椎椎間板ヘルニアについての手術は初期治療の第一選択にはならないものの、手術を緊急性に応じて急ぐ場合とは、以下のような場合です。

馬尾症候群（膀胱直腸障害を伴う場合）

脊髄神経の圧迫による排尿・排便障害が生じているケースでは、24～48時間以内の手術が推奨されます。馬尾神経への不可逆的損傷を防ぐため、時間を考えて治療になります。男性では、前立腺肥大症や前立腺癌などがあって出にくさがある場合、神経障害の排尿障害なのかどうかが少しわかりにくい場合があります。「尿が明らかに出なくなった、陰部の感覚が脱失した、肛門締める力も入らない」という場合は急ぎます。

急速に進行する神経脱落症状

脚の筋力低下が急激に進行する、感覚麻痺が広がっている等、重度の神経症状が悪化傾向にある場合も早急な手術対応が検討されます。保存療法では神経症状の進行を食い止められないと判断された際には、手術による減圧が必要です。

保存療法で改善しない難治例

上記の緊急性の高い症例を除き、十分な保存的治療（概ね6～12週間程度）を行ってもなお激しい痛みや著しい機能障害が持続する場合には、手術を検討します。特に日常生活や仕事に支障を来すほどの場合に判断されます。

まとめ

腰椎椎間板ヘルニアは、良く知られています。しかし、正しい選択肢を確認せずに枝葉の治療しか理解されていなかったり、周りの御友人が手術を受けて何か悪いことがあると、手術を過剰に恐れたりされる患者様が多く、課題を感じる分野ではあります。

ヘルニア治療は沢山の選択肢がありますし、担当の先生と困った時にはこうすると決めつつ、自然軽快してよかったとなる方がいいと考えています。重要なのは再発をしないようにきちんとした知識のある医師が説明することで患者さんの行動変容を促し、仕事場への理解を求める方法なども含めて力になれる姿勢が必要になります。

私は手術、保存療法含めて沢山の腰椎椎間板ヘルニアの方を治療させていただきました。困っている方に治療はもとより、治療外の社会復帰、リハビリ部分もサポートしていければと考えております。どうぞご相談ください。