腰部脊柱管狭窄症とは？症状や治療・受診の目安を整形外科医が解説

腰部脊柱管狭窄症とは

画像引用: BRAUN | 腰部脊柱管狭窄症について

腰骨の中には、神経が通る「脊柱管（せきちゅうかん）」というトンネルがあります。

腰部脊柱管狭窄症とは、骨・椎間板・靱帯などの変化によってこのトンネルが狭くなり、中を通る神経が圧迫されて症状が出る病気です。腰部脊柱管狭窄症の有病率は男性：10.1%　女性：8.9%（平均66.3歳）でした。
60代半ばの日本人の約10人に1人が腰部脊柱管狭窄症に罹患していると報告されています。

Teraguchi M, Hashizume H. 脊椎脊髄疾患の最新の疫学・治療.

腰部脊柱管狭窄症の原因

原因には、生まれつき脊柱管が狭い場合と、年齢とともに骨や椎間板が変化して起こる場合があります。
多くの方では、もともとの体質に加えて加齢による変化が重なり、中年以降に症状が出てきます。

腰部脊柱管狭窄症の症状

代表的な症状は、脚のしびれや痛み、そして歩いていると脚が重だるくなり休むと楽になる「間欠跛行（かんけつはこう）」です。
腰は前屈にすると神経が緩む構造なので、姿勢変化にも注目していきます。
医師が質問していくのは以下のような内容です。多数該当する場合には腰部脊柱管狭窄症を積極的に疑います。

1. 歩いていると、臀部や脚、腰部に痛みやしびれ、重だるさが出る
2. 前かがみで歩くなら、脚の症状が出にくく歩行距離が少し伸びる、又は制限されない
3. ショッピングカートを押したり、自転車に乗ると楽になる
4. ずっと歩いていると、臀部や脚のいたみやしびれ、腰の重だるさのどれかがひどくなる
5. 脚の血の巡りに問題がない（糖尿病などで血管詰まっていないか）
6. 脚の力が脱力している

■腰部脊柱管狭窄症の検査・診断

腰部脊柱管狭窄症の診断のための検査では、神経が「どの高さで狭窄しているか」、「片側狭窄なのか、両側狭窄なのか」、「どれくらい狭窄しているか」、「骨格としては不安定か」を確認するために行います。

また、「間欠性跛行」に近い症状を起こすものとして、末梢動脈疾患というものがあります。それを否定することも大事です。
医師が行う身体検査の所見については今回の記事では省きます。

腰部脊柱管狭窄症の治療方法

腰部脊柱管狭窄症では、保存療法といって、外来でできる治療をまず行って、程度によっては入院が必要な手術を検討する事があります。

しかし、疑わしい病変が多数ある場合には、真の原因がはっきりしない状況となり、その場合にはすぐには手術を行わず、神経ブロックなどで原因を探り、診断精度を高めてから手術に向かう事があります。

保存療法

保存治療には、薬物療法、リハビリ、装具、神経ブロックなどがあります。

■薬物療法

第一選択になります。
使用される薬物としてNSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）、アセトアミノフェン、筋弛緩薬、経障害性疼痛治療薬、ステロイド薬、局所麻酔薬、オピオイドが挙げられます。

病態に応じてこれらの治療薬を単独あるいは複数組み合わせますが、薬物療法はリハビリテーションや運動習慣の改善と組み合わせて行うことで最大の効果を発揮します*。

*抑澤 義和．運動器の痛みに対する薬の上手な使いかた：疾患別 腰部脊柱管狭窄症．Orthopaedics．2024；37(10)：101-105．

• NSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）
  痛みに関連する炎症を抑えます。疼痛全般に効きやすい内服薬として、ロキソニン、ボルタレン、セレコキシブをはじめとするNSAIDsがあります。
• PGE（オパルモン、プロレナール、リマプロスト）
  腰部脊柱管狭窄症の症状は、坐骨神経への虚血も影響しています。PGEという薬は神経での組織血流を高めるために、腰部脊柱管狭窄症ではエビデンスをもって使用を推奨するものです。
  注意点は、腰部脊柱管狭窄症には、“馬尾型”、“神経根型”、“混合型”という専門的な分類があります。“神経根型(主に片方の脚の症状)”には効きにくいので注意が要ります。
  ▷馬尾型、混合型⇒PGEがききやすい
  ▷神経根型⇒NSAIDsがききやすい
  つまりPGE＋NSAIDsと合わせて処方すると、腰部脊柱管狭窄症だけど何型か診断がはっきりしにくい場合にも効果をあげる可能性が高まると考えられます*
  *腰部背中間狭窄症診療ガイドライン改訂第2版（案）　P44を一部参考に修正
• アセトアミノフェン
  NSAIDsに比べて副作用が少ないため、軽度から中等度の痛みに対してアセトアミノフェンが推奨されることがあります。
  効果はNSAIDsよりも弱いと考えられています。容量を体重に合わせて可変できる点で、胃腸の弱い高齢者には広く使用されています。
  アセトアミノフェン、カロナールが該当します。
• 筋弛緩薬
  筋肉のけいれんや緊張を緩和するために使用されます。筋の緊張を和らげ、痛みの軽減目的に使用されます。
  ミオナール、リンラキサー、テルネリンなどが該当します。
• 神経障害性疼痛治療薬
  症状発現の初期は、痛みが強く炎症を抑えるNSAIDsが主になりますが、慢性的な痛みしびれになると「中枢感作」というものが起きます。
  これは痛みを感じる脳（痛み刺激の受けとり側）の方での変化です。この場合には神経障害性疼痛治療薬が活躍します。
  慢性的な痛みにロキソニンなどが効きにくいのはこのためです。慢性疼痛治療ガイドラインでは、ガバペンチノイド（プレガバリン）とSNRI（デュロセキチン：サインバルタ）が推奨度・エビデンス共に高いです。
  リリカ、プレガバリン、タリージェ、サインバルタが該当します。
• ステロイド薬
  炎症があまりにも強い場合には、経口または注射によるステロイド薬が使用されることがあります。
  炎症を迅速に抑え、痛みを短期間で軽減させやすい利点がありますが、内服の場合には副作用の観点から長期使用は避けるべき治療です。ブロックなどで注射剤として併用されることが多いです。
  プレドニンやプレドニゾロンが該当します。
• 局所麻酔薬
  局所麻酔薬を用いた硬膜外注射や神経ブロックは、強い痛みを迅速に和らげる手段として使用されています。短期間の症状緩和に効果的です。
• オピオイド系鎮痛剤
  中等度以上の痛みや、通常の鎮痛薬では十分な効果が得られない痛みに対して、オピオイド系鎮痛薬が用いられることがあります。
  代表的な薬には、トラマドール製剤（トラムセット、トアラセット、ツートラム、トラマールなど）やオキシコドンがあります。
  ただし、吐き気、便秘、眠気、依存などの副作用に注意が必要であり、医師の管理のもとで、効果と副作用を確認しながら、漫然と長期継続しないよう使用します。

■リハビリ療法

腰部脊柱管狭窄症患者に対する運動は、腰椎を屈曲にする運動が神経の有効径が広がるので取り入れていきます。

腰椎伸展に関与する脊柱起立筋と腸腰筋等の股関節屈筋群に対してはストレッチ、腰椎屈曲に関与する腹筋群と大殿筋等の股関節伸筋群に対しては筋力増強を計画していきます。

プランクや四つ這い運動は、体幹の姿勢保持に重要な体幹の深部筋（腹横筋や多裂筋）を鍛えることができます。
下肢の筋力増強には、臥位や座位で重錘やゴムバンドを用いたレジスタンス運動やスクワット、踵上げ、横歩き等荷重位での運動を行います。

荷重位の運動で痛みが出る方に対しては手すり等を持って体幹を前傾位にして行うことになります。

股関節屈筋群ストレッチ

股関節伸筋群の筋力増強

体幹筋力増強

■装具療法

装具は歩行能力の改善に効果があると報告もありますが、明確な推奨とまではいえないのが現状です。

■ブロック療法

ブロック療法は疼痛軽減や、QOL改善に有用ですので推奨はできます。
しかし、4週間以上の効果については否定的な意見もあるので、短期については効果があると言えます*。

*腰部背中間狭窄症診療ガイドライン改訂第2版（案）　P56を一部参考修正

手術療法

手術療法については、狭窄した神経を広げる除圧術や、関節が緩い場合に不安定な椎間関節を金属製のスクリューやロッドという連結用の金属や、CAGE（ケージ）という椎間板の代わりをいれる方法（固定術）を施行します。

私見ではありますが、沢山の因子を検討して実際には手術を決めますが、大前提には以下のように伝える事が多いです。
MRIは静的画像であり、動いたとき（動的画像）の狭窄を見れているものではないので注意が要ります。
神経圧迫とは硬膜管という一般的な神経の圧迫を指しています。

除圧術(神経の圧迫を取り除く)

神経の本幹である硬膜管が全体的に狭窄するのを除圧します。
従来法では、1か所の場合には背中の真ん中を1か所の狭窄を治す場合は4-5センチ程度切開して、骨を削り、神経を除圧します。
除圧手術を内視鏡で除圧する手術も発達しており、MEL（内視鏡下椎弓切除術）といったやり方を行います。

回復までの流れとして、腰部脊柱管狭窄症は術前症状の程度によって異なります。

画像引用: 医学界新聞プラス | ［第2回］腰部脊柱管狭窄症_治療の概要

腰椎を背面から展開し、椎弓の切除を行って神経を除圧します。（本画像では2椎間除圧）

• 痛みやしびれがメイン、脱力なし、（尿や便といった）膀胱直腸障害なし
  ⇒多くの例で術後に緩やかに改善していきます。発症から早期に手術まで決断できた場合には、回復も速い場合があり、術後にすべて戻れば、運動麻痺がないのでリハビリも早期終了になります。
  しかし、しびれや痛みが必ず全て取れるとはいいきれません。とくに術前の症状において、「動いたときではなく安静時にも脚がしびれる、痛い場合」は取れにくいです。
• 痛みやしびれ、脱力もあるが、（尿や便といった）膀胱直腸障害なし
  ⇒術後に改善するには時間を要します。脚の脱力がある場合にはリハビリを要していきます。2-3か月かかることも多いです。
  しかし、前述の通りしびれや痛みが必ず全て取れるとはいいきれません。
• 痛みやしびれ、脱力もあり、（尿や便といった）膀胱直腸障害あり
  ⇒術後に改善するには時間を要します。脚の脱力も重症が多くなかなか治りにくい場合には長期のリハビリを要し、150日（5か月）のリハビリ算定満期までかかることもあります。
  膀胱直腸障害に関しては治らない例があるのと、治る場合であっても時間が半年～1年ほどかかる事もあります。
  しかし、前述の通りしびれや痛み、膀胱直腸障害が必ず全て取れるとはいいきれません。

■除圧手術のメリット、デメリット

• メリット
  金属固定をしないでいいので手術時間が短く、組織侵襲が少ないです。つまり、術後の痛みや入院日数が少なく済むメリットが挙げられます。
• デメリット
  きちんと除圧しようと手術で骨を削りすぎると、意図せず関節が緩くなることがあります。
  もともと緩い「すべり症」の方で除圧手術を行うと、さらにすべり症が悪化することがあり術後の神経症状を追ってみていく必要があります。

固定術(不安定な骨を固定する)

固定術は金属スクリューとその橋渡しの金属でぐらついている椎体同士を固定する場合と、さらに椎間板までCAGEというもので置換する椎体間固定術という方法を加えることがあります。
固定術には前方固定術と後方固定術というものがあります。

Q：前方とか後方とかって何？

固定術には、不安定な椎間や潰れている椎間の椎間板を取り替える手術を含むことが多いです。
これはCage（ケージ）というインプラントで取り替えます。中には骨を入れて使用します。

イラストはケージを後方からいれるPLIFで使うものです。
このケージをいれるのに、椎体を360度で見たときに前方（臍側）から入れる場合と、後方（背部側）から入れる場合があります。どこから侵入するかで分類があります。

腰椎の高さでの腹部臓器をふくめた解剖の図です。イラストの上が臍側、イラストの下が背側です。
前方（臍側）からの侵入には、OLIF,XLIF,ALIFが該当します。後方（背側）からの侵入はPLIF、TLIFといったやり方があります。

・前方

左の側腹部を5センチほど切って腹膜をよけて椎間板に到達し、ケージを入れます。
ケージは骨の辺縁で支える構造であり、後方のケージより平たく大きめです。1椎間に1個使用します。

・後方

背中を切って、椎間板に到達するために骨を一部切除して行います。
ケージは弾丸状の形状のものや、そら豆のようなカーブしたものもあります。
1椎間に1－2個使用します。

最終的に除圧を行った後に、スクリューと橋渡しした棒状の金属（ロッド）で固定を終了します。
固定術の意義は、神経の除圧＋ぐらつきを抑える、加えて椎間板の高さを取り戻し靭帯の効きを改善して神経にとって良い環境にすることです。

腰部脊柱管狭窄症で整形外科へ行くべきタイミング

腰部脊柱管狭窄症にて受診を検討するタイミングは、「長時間立位や歩いていると、腰や臀部、脚が重だるくなったり、しびれている」といった患者様は一度整形外科で腰部脊柱管狭窄症の検査をしましょう。
放置していくと、徐々に悪化していき歩けなくなってきてしまう場合もあります。

やり過ごさずに整形外科の医師にご相談ください。

腰部脊柱管狭窄症は整骨院や整体で治る？

結論から申し上げますと、通っても根本解決は難しいです。しかし、症状改善につながる場合はあります。
その理由は腰で起きている狭窄は直せなくとも、坐骨神経の症状として出ている末梢の筋肉や神経周囲の痛みをマッサージ、ストレッチで減らせる可能性はあります。

しかし、施術者によってはやり方やアプローチが少々過激だと感じる事例も存在するため、私達医師から積極的に患者さんに推奨はしません。
患者さんとしては「一度いってみて体が楽で良ければ続ける」といった柔軟な考えがいいと思います。

腰部脊柱管狭窄症に関するよくある質問

腰部脊柱管狭窄症は完治しますか？

腰部脊柱管狭窄症の完治は難しいです。その理由として、加齢による変化が病気の原因に関与しているためです。
神経狭窄が強い部位がある場合、ひねったり、腰痛を契機に再発することがあります。

日常生活は可能な限り制限をせずに、行動範囲を保つことが勧められます。
過去に「遠出すると出先でうずくまって歩けなくなり動けなくなることがあるから、こわくて遠出できない」という患者様もいらっしゃりました。心理的に負担がない範囲での行動範囲で動かれるといいです。

腰部脊柱管狭窄症でやってはいけないことはありますか？

腰部脊柱管狭窄症は腰を反ると症状が悪化する事が分かっています。これは神経の背中側の黄色靭帯というものが背中を反らすと神経を狭窄するからです。
調子が思わしくない時には無理に腰を反らせて運動したり、姿勢を整えすぎて歩くと逆につらくなるのでご注意ください。

喫煙と手術についての報告では、スウェーデンの報告で喫煙は手術率に影響するリスクが報告されています。腰部脊柱管狭窄症を心配される方では、禁煙も検討しましょう。

まとめ

「痛みやしびれがもっと楽になれば日常を取り戻せるのに」という患者さんの悔しさに向き合い、脊椎外科医といえば一番多く関わらせていただく腰部脊柱管狭窄症の治療をしてきました。
歩行距離が縮まる不安や「歩けなくなるのではないか」という恐怖が患者様に強くなる病気であり、不安が強いと感じています。

私は、医療に対しても吸収しきれないほどの情報が溢れる中で迷う患者さんに対し、判断材料を提供することを大切にしています。

これまでの手術経験と術後経過の蓄積から、手術の適応やタイミングについて実臨床に基づいた視点で説明し、保存療法から手術、社会復帰、再発予防まで一貫して支援します。
MRIを活用して病態を可視化し、神経ブロックを用いながら理解と納得のうえで治療選択ができるよう努めます。

一人ひとりの制限のない歩行を大切にし、動けない方には少しずつ笑顔へと変えていく診療を目指しています。