椎間板ヘルニアはMRI検査が必要？検査でわかることや費用など解説

腰や臀部、下肢に痛みやしびれがみられる場合、腰椎椎間板ヘルニアが関与していることがあります。

腰の骨と骨の間には椎間板という組織があり、その椎間板の内部にある髄核が突出して神経を圧迫することで症状が生じます。椎間板ヘルニアは若年者から中高年まで幅広い年代にみられる疾患です。

では、腰椎椎間板ヘルニアは一般的にどのような検査でその存在を可視化できるでしょうか。「自分に起きていることへの納得感」を得るにはどのような検査・説明の組み立てがいいか、そのようなことを話していきます。

椎間板ヘルニアの診断にMRI検査は必要？

神経とヘルニアの位置を可視化できる検査機器の代表は、MRIになります。レントゲンやエコー、CTではヘルニアの描出自体ができません。

しかし、すべての腰椎椎間板ヘルニアの方にMRI検査は必要ありません。
その理由は、多くのヘルニアでは自然軽快する例があり、自院内にMRIがない場合には、痛い体で辛い時期であるのに、他のクリニックに時間とお金をかけてMRI検査にいくよりも、まずは安静や投薬で治ってしまえばよいと考える医師や患者のニーズもあるからです。腰や下肢の痛みが耐えがたく続く場合や、麻痺や尿意といった膀胱機能に問題が起きている場合は、早期のMRIの撮影を勧めます。

MRIの画像から椎間板ヘルニアの何がわかる？

MRI画像での椎間板ヘルニア（左は矢状断からみた画像で、右は横断面からみた画像）

MRIで見えるようになるものは、レントゲンでみえないヘルニア本体を可視化できることです。左右どちらなのか、神経をどのくらいの大きさで潰しているのか（volume）、また、どこの高さでヘルニアが発生しているかの把握も重要です。腰椎はＬ１－５まで５個ありますが、椎間板も５個あります。椎間板のどれがヘルニアになって神経に当たっているか、その結果障害される神経の番号がわかり、神経症状と画像所見から、診断精度が高まっていきます。さらに、もともとの腰部脊柱管狭窄症の程度も把握できます。

加齢にともない腰部脊柱管狭窄症がひどかった人に、ダメ押しでヘルニアも出てしまって痛くて歩けない場合には、ヘルニアだけを治しても治らないことがあり、腰部脊柱管狭窄症を一緒に解決する手術方法を選んだりします。そのような沢山の情報を知るきっかけになります。

腰椎椎間板ヘルニアについて、MRIを撮影すると確認できること

まとめると、

• ヘルニアの左右の偏在（右or左）
• ヘルニアの大きさ（volume）
• ヘルニアの高さ（神経障害の高さ、どの神経か）
• ・既存の腰部脊柱管狭窄症の影響がどれくらいあるか
• 転移性腫瘍や、神経圧迫をするほかの原因がないか
  

  例：椎間関節からの関節の水腫や、神経の周りの脂肪が神経を圧迫し過ぎているかなど

椎間板ヘルニアの検査はMRIとCTのどちらがいい？

椎間板ヘルニアの検査はMRIに優位性があり、CTを選んでも情報量は少ないです。
CTはX線を用いて身体を輪切りにした断面像（画像）を撮影する検査です。これはレントゲン同様に、椎間板が描出されず、神経も描出されません。しかし、神経が通る部位に骨の棘や石灰化ができているかなどは正確にわかる為、必要な場面もありますがMRIを差し置いて最初に選ぶ事は少ないです。また、CTには被爆のリスクがあります。

椎間板ヘルニアでCT撮影をする場合のメリット

• 骨または石灰化した病変で神経がつぶれているか想定できる（神経自体は見えない）
• 造影剤を使用して神経を染めたCTにする場合には、MRIと同様に神経が可視化できる
  ただし、造影剤を使用する検査は針を神経に刺すなどの侵襲を伴うため、MRIのように簡易的に撮影しにくい
• 手術を計画するときには有用で、何ミリ骨を削るかなどの詳細な計画をつくることができる

MRI検査を受ける目安となる症状

MRIを受ける目安となる症状は、医師によって判断も多少異なるので、私見を述べます。
以下に挙げるものが一つでもある当てはまる場合には迅速に、積極的にMRI精査をすることにしています。

• 坐骨神経領域（臀部から大腿、下腿まで）の痛みの放散、しびれの放散が続く場合
• 下肢筋力が低下している場合
• 排尿障害や排便障害が出ている場合
• ヘルニア手術をしている患者さんで、同じ症状が出てきたという場合
• SLR（straight　leg　rising）testをおこなって、坐骨神経の痛みが誘発される場合

SLRテストとは、仰向けの状態で膝を伸ばした状態で脚を持ち上げた際に挙上した脚側に痛みが臀部から大腿部、ふくらはぎ（外側や後面）に放散するものです。椎間板ヘルニアの特徴的なサインです。

椎間板ヘルニアのMRI検査の流れ

MRIの検査説明を事前に行った後に、検査当日の手順です。

①受付

MRIは時間厳守です。事前にMRI予約の際に知らされる（渡される）来院予定時間を確認して頂き、遅刻しないようにしましょう。

②検査の準備

MRIのためのロッカーで着替えをします。このとき、MRI装置の部屋には持って入れるものは制限があります。金属などは外し、MRI室に入れないものを持って入らないようにしましょう。スタッフが金属探知機を行い、注意事項はその場でも話されることが多いです。

③検査

検査は、検査台に仰向けになり、バンドなどで体位を固定されます。
MRIは検査中に動いてしまうと画像が荒く検査能力が下がります。それゆえ固定をしっかり行って、MRI装置に入り15－20分程度の検査を受けます。この時に、閉所恐怖症が強い方だと、つらいという方がいます。

■トンネル型MRIとオープン型MRI

• トンネル型MRI
  
  人の体がぎりぎり入るくらいの幅で、目の前には少し空間はありますが壁があり「囲まれた」状況には近くなります。閉所恐怖症以外の人でも、心地よいとは言いにくい環境です。
• オープン型MRI
  
  圧迫感は少ないタイプです。閉所恐怖症の方は顔の前が空いており恐怖感は少なくなります。

④検査結果の説明

検査は１枠分が30分程度（着替え、移動含め）です。
検査終了後の流れとしては、画像構成⇒送信業務⇒医師が結果解釈⇒診察室に呼ぶという流れです。

結果はレントゲンのようにすぐに出る訳ではなく、画像の構成や登録作業があり時間がかかります。医師は結果説明前に目を通して、病状説明を頭の中でまとめて伝わりやすい説明になるように組み立ててから話します。つまり、撮影が終わっても当日説明では少し待ち時間が発生することをご理解いただけると嬉しいです。

検査にかかる時間

ヘルニアのMRIでは、撮影時間は20分程度になります。着替え、移動など含めると30分程度は撮影でかかる（結果説明はまた別に時間が必要）とお考え下さい。

検査費用の目安

MRIでヘルニアを診断する場合の費用については、保険料が3割負担で5,000円程度、1割負担で1,800円程度です。自由診療で人間ドックで調べるという方は別の料金になります。

詳しくは、以下を参照ください。

MRI検査を受けられないケースに注意

MRIについては、検査の同意書を必ず渡されます。
MRIを受けるにあたり①基本的に難しいケースと、②受けられない可能性があり確認が必要な場合　があります。①に該当はまず難しいもの、②に該当の場合には素材や着脱を確認したり、留置された期間を確認すればMRIが可能な場合があるものです。

他の記事でまとめておりますのでご参照ください。

椎間板ヘルニアと診断されたときの治療法

腰椎椎間板ヘルニアの治療方法は、保存治療（内服や注射、リハなど）と、手術療法があります。

症状の程度に応じて選択されます。痛みが強い急性期には腰部への負担を避けつつ、症状が許せば早期に日常生活へ復帰することが望ましいです。薬物療法、装具療法、リハビリテーションなどの保存療法が行われます。保存療法で改善がみられない場合や、進行性の麻痺や排尿障害を伴う場合には、手術療法が検討されます。

保存療法

腰椎椎間板ヘルニアは全てではありませんが自然退縮を示すこともある疾患です。それゆえに保存療法（手術以外）が第一選択とされます。しかし、短期的には手術療法が症状改善に優れる一方で、長期成績では保存療法と手術療法の差は小さいことが複数の研究で示されています。*

＊Weber H. (Spine 1983;8(2):131-140)SPORT Study（Weinstein JN et al, JAMA 2006）

では保存治療とは何なのか。
ヘルニアの保存治療は以下のように一般的に分かれます。

• 内服治療
• 注射治療（ブロック含む）
• リハビリ治療
• コンドリアーゼ

内服治療

ヘルニアは打撲や捻挫の痛みと痛みの種類が異なります。擦り傷や打撲。骨折などは、侵害受容性疼痛と言います。これは外力を受けた現場（膝の擦り傷なら擦り傷部）の問題です。これらにはNSAIDsといってロキソニン系（ロキソニン、セレコキシブ、ボルタレン）のいずれかの内服をします。

一方で、ヘルニアによる神経障害などは、神経障害性疼痛といって、坐骨神経痛で脚が痛くても、太ももや足といった患部は押しても触れても痛くなく、神経が痛みを強く走らせる時のみ痛みとして感じます。ヘルニアの神経障害性疼痛に対しては、リリカ、プレガバリン、タリージェ、サインバルタといった薬を使用します。

注射治療

痛みがひどすぎる場合には、外来治療において、アセリオ（アセトアミノフェン）という点滴薬を痛みの急激な鎮静のために使用することがあります。

■ブロック注射
①硬膜外ブロックと②神経根ブロックを使用する事があります。

1. 硬膜外ブロック
   一般的に行われる硬膜外ブロックは、腰の部分で行う腰部硬膜外ブロックと、お尻の高さで行う仙骨孔硬膜外ブロックがあります。詳しく知りたい方は以下のまとめをご覧ください。
   仙骨硬膜外ブロック
2. 神経根ブロック
   神経根ブロックが効きやすい痛みは「根性疼痛」といわれます。下肢の場合では、左右の臀部の真ん中（おしりのへこむところ）から太ももの後ろを通りふくらはぎの外側や後ろ側に放散する痛みやしびれです。根とは神経根を表し、神経根の支配領域に沿って放散する痛みというイメージです。
   
   神経根ブロックとは？

リハビリ療法

腰部、臀部、下肢に対してリハビリを行っていきます。リハビリには物理療法と、運動療法というものがあります。運動療法は、理学療法士さんが行っていきます。詳しくは今回は省きます。

コンドリアーゼ（ヘルニコア）

土の中の微生物から抽出精製した「コンドロイチナーゼ」という多糖分解酵素というものを利用して、発展させた治療薬でコンドリアーゼという酵素を注入する治療です。一般的にはヘルニコアという名前で浸透しています。

レントゲン装置を使用して、椎間板ヘルニアの部分の椎間板に針を刺して注入してヘルニアを溶かす治療です。治療自体は数分で終わります。ただし、すべてのヘルニアにつかえるわけではありません。MRIで適応のヘルニアの形も決まっています。

すべてのヘルニアに効くわけではない事、効くのに時間がかかる事（約13週後の結果は良い）、20歳未満の若年者では効果が分からないことを踏まえて治療提案します。通常1泊2日の入院を要します。

画像：科研製薬

手術療法

手術療法には、顕微鏡下手術や内視鏡下手術などがあります。従来のやり方でも利点もありますが、近年では低侵襲な内視鏡手術が行われるようになっており、内視鏡手術の種類も変化しています。

術式の選択にあたっては、医師の特性、ヘルニアの部位や形態、症状を踏まえた判断が必要です。私の考えでは、どのやり方でもその医師が安全にリスクを回避できて患者さんがその医師を信頼しているのなら、医師が得意で推奨するやり方が一番良いと考えております。

腰椎椎間板ヘルニアについての手術は大きくは以下のものです。最近では、UBEという別の手術も開発導入されてきております。

内視鏡下手術

画像引用：全脊椎内視鏡手術(FESS） | 整形外科 | 医療法人社団 誠馨会 新東京病院

腰椎椎間板ヘルニアの手術には、従来のLOVE法、内視鏡手術のMED法、さらに低侵襲なFESS法があります。

• LOVE法
  背部を5cmほど皮膚切開を行い、筋肉を剥離して神経の裏側からヘルニアを切除する手術です。
• MED法（内視鏡下椎間板摘出術）
  直径16mmの操作管を用い、LOVE法と同様にヘルニアを切除。広く行われているが、FESSより傷が大きい方法です。
• FESS法（完全内視鏡下脊椎手術）
  直径8mmの操作管を使用し、最も低侵襲な手術です。
  局所麻酔も可能だが、現在は全身麻酔が主流。
  傷が小さいため、2日程度での退院も可能。

椎間板ヘルニアのMRI検査に関するQ&A

椎間板ヘルニアのMRI検査で造影剤は使いますか？

椎間板ヘルニアに対するMRI検査において、造影剤は不要です。
再発椎間板ヘルニアでは造影MRIを用いることがあるのですが、そこまでせずとも再発を診断できていたので、個人的には腰椎椎間板ヘルニアにおいて造影MRIをオーダーする事はありませんでした。造影剤は腎臓の機能や、アレルギーを気にしないといけない検査ですので、使用せずに判断できる場合は行いません。以下の場合には整形外科においても、必ず必要になります。

■整形外科において造影MRIを必要とする場合
四肢の骨軟部腫瘍（脂肪組織や筋肉、骨の腫瘍）において、悪性か良性かどうかを判断する時

椎間板ヘルニアのMRI検査で異常なしでも、症状が続く場合どうすればいいですか？

椎間板ヘルニアについてMRIで異常がないといわれても、坐骨神経痛がひどい場合には、原因が存在するが評価されていない場合もあります。脊椎外科医に相談いただくと以下のようなものが原因として説明されることがあります。

①外側ヘルニアがある場合

外側ヘルニアといって、一般的な部位と異なる所でヘルニアが神経を圧迫していることがあります。
凄く小さな病変でも神経の過敏な部位に障る為に症状が強く出る事があり、診断は難しいときがあります。外側ヘルニアを手術やブロック注射で治療してきている脊椎外科医では意識して見ているので見落としにくいです。

正中ヘルニア、外側ヘルニアは以下のように図示できます。外側ヘルニアが小さいときには見えにくいことがあります（MRIではイラストのような色のコントラストもありません）

②椎間板内にHIZがある場合

椎間板がヘルニアにはなっていないが、神経が振れている椎間板部位の椎間板がMRIで白く映る場合があります。これをHIZ（High Intensity Zone：HIZ）といいます。白い部分には水分があり、炎症サイトカインといって、痛みを惹起してしまう物質が多く存在することが分かっています。参考の画像よりも淡く小さく、ヘルニアを伴うことになっていない場合もあり、一見異常かわかりにくい例もあります。神経が炎症により症状をだしてしまうことで腰痛や、坐骨神経痛様となりますが、自然経過で治る例もあります。一方で耐え難い場合にはHIZを焼灼する治療もあります。

画像参照：Higashino K, Tezuka F, Sakai T, Yamashita K, Takata Y, Sairyo K.非特異的腰痛診断に陥りやすい椎間板性腰痛.　整形外科スポーツ医学会誌. 2017;37(1):2

③梨状筋症候群

下の方の腰椎から分岐した神経は坐骨神経になり、坐骨神経が臀部で筋肉を分けて出てくる部位に梨状筋という筋肉があります。この梨状筋周囲での炎症や内圧が高いと、「腰のヘルニアとかないのに坐骨神経痛が出る」状態になります。これは最初から診断は難しく、他を除外して残る診断（除外診断）で絞り込みます。問題が臀部における筋の間から出る坐骨神経の部分であるので、腰椎で行う検査では異常が出ないです。臀部のリハビリが効果的です。

MRI検査で椎間板ヘルニアと診断されても症状がないことはありますか？

椎間板ヘルニアと診断されても不思議なことに症状がないことはあります。これは解明されていない部分ですので、私見を述べます。

神経のゆるみがヘルニアを許容すると思われる場合

「加齢に従い、背が縮む」これは肌感覚としても現実にもわかっていることです。ヘルニア手術をしている外科医は若年者の神経は神経自体が張りが強いことを知っています。そこにヘルニアが小さくても触ると症状が強くでることがあります。

これとは逆の現象もあります。加齢変化がおきて椎間板が削れて身長が減ってくると神経は少し緩みがでてきます。この場合、ある程度ヘルニアが出ても神経が緩い部分が許容してくれて、ヘルニアがあっても症状が強く出現しないと考えられる場合があります。

MRI検査で椎間板ヘルニアの手術が必要か判断できますか？

MRIでヘルニアがあるだけでは手術とは決めることはありません。ガイドラインに準じて、まずは保存療法を行い、痛みや神経症状が耐えがたい場合には、手術も検討していきます。手術をしてきた先生に相談されると、保存治療の治療限界を知っており、同時に手術療法のメリットも伝える事ができます。

まとめ

腰椎椎間板ヘルニアは広く知られている病気ですが、MRI画像では確認すべきポイントがあります。すべての整形外科医が同じように評価できるわけではなく、長く脊椎のMRIを見続け、さらに手術で実際の病変を直接確認してきた経験によって見方に差が生まれます。実際には、小さなヘルニアで部位が特殊だと強い症状の原因となる場合があるため、画像と症状を丁寧に照らし合わせて判断することが大切です。

治療には保存療法から手術までさまざまな選択肢があります。まずは担当医と治療の方針を相談しながら、自然に症状が軽くなることを目標にされるといいです。また、再発を防ぐためには正しい知識をもとに生活や仕事の環境を見直すことも重要です。

私はこれまで多くのヘルニア治療に携わってきました。治療だけでなく、再発例の治し方の提案や社会復帰やリハビリも含めてサポートいたしますので、どうぞご相談ください。